Falls Sie einen gesetzlichen Vertreter (z. B. einen Vormund) haben, tragen Sie diesen bitte hier ein:
Falls Sie über einen Pflegegrad verfügen, geben Sie diesen bitte an und bringen den entsprechenden Nachweis zur Vorlage mit in die Praxis. Vielen Dank!
Damit wir Sie bestmöglich betreuen können, bitten wir Sie um einige Gesundheitsangaben. Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:
Falls Sie eine Medikamentenunverträglichkeit haben, bitte hier das Medikament angeben.
Falls Sie regelmäßig Medikamenten einnehmen, bitte hier angeben welche.