Anamnese – Juphia – Zahnarzt Berlin Charlottenburg

Falls Sie über einen Pflegegrad verfügen, geben Sie diesen bitte an und bringen den entsprechenden Nachweis zur Vorlage mit in die Praxis. Vielen Dank!

Pflegegrad

Besuchsgrund

Allgemeine Untersuchung Beschwerden / Zahnschmerzen Zahnärztliche Zweitmeinung

Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe?

Sehr zufrieden zufrieden unzufrieden sehr unzufrieden

Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Zahnform?

Sehr zufrieden zufrieden unzufrieden sehr unzufrieden

Vorhandene Unterlagen hochladen

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Damit wir Sie bestmöglich betreuen können, bitten wir Sie um einige Gesundheitsangaben. Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

Blutbildendes System

Blutarmut Bluter

Atemwege/ Lunge

Asthma Bronchitis

Kreislauf

Niedriger Blutdruck Hoher Blutdruck Ohnmachtsneigung Durchblutungsstörungen

Vegetatives Nervensystem

Kopfschmerzen Migräne

Zentrales Nervensystem

epileptische Anfälle

Blase/ Nieren

Blasenerkrankung Nierenerkrankung Dialyse

Augen

Grüner Star Grauer Star Glaukom

Magen-Darm-Trakt

Magenerkrankungen Darmerkrankungen

Leber

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C

Bewegungsapparat

Rheuma rheumatische Arthritis Gicht

Stoffwechsel

Diabetes Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion

Allergien

zahnärztliche Werkstoffe

Schwangerschaft (Falls ja, in Welchem Monat?)

Medikamente

Blutgerinnungsmittel Marcumar, Xarelto Blutverdünnungsmittel, ASS

Falls Sie eine Medikamentenunverträglichkeit haben, bitte hier das Medikament angeben.

Falls Sie regelmäßig Medikamenten einnehmen, bitte hier angeben welche.

Konsum

Zigaretten regelmäßig Alkohol regelmäßig Drogen

Sonstige Erkrankungen

Falls Sie wegen einer der genannten Erkrankungen in Behandlung sind, wer ist der/die behandelnde/r Arzt/Ärztin?

Einwilligung in die Datenverarbeitung

Hiermit willige ich in die folgend beschriebene Verarbeitung meiner Daten ein: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. 1. VERANTWORTLICHKEIT FÜR DIE DATENVERARBEITUNG Zahnmedizinisches Fachzentrum am Savignyplatz GmbH, Savignyplatz 6, 10623 Berlin, Telefon: 030 92 40 05 90, E-Mail: info@juphia.de 2. ZWECK DER DATENVERARBEITUNG Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Zahnarzt und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir oder andere Ärzte erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Zahnärzte, Ärzte oder Psychotherapeuten, Physiotherapeuten, Logopäden etc., bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.B. in Ordinationen, Überweisungen, Arztbriefen etc). Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen. 3. EMPFÄNGER IHRER DATEN Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies erforderlich und gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben. Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem andere Zahnärzte, Ärzte oder Psychotherapeuten, Physiotherapeuten, Logopäden, Zahntechniker, die Kassenzahnärztliche Vereinigung, Beihilfestellen, private Krankenversicherungen, gesetzliche Krankenkassen, Gutachter, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, die Zahnärztekammer und privat(zahn)ärztliche Verrechnungsstellen sowie Steuerberater und die Finanzverwaltung sein. Die Übermittlung erfolgt überwiegend zur Abstimmung von zahnmedizinischen und interdisziplinären Sachverhalten in Bezug auf Ihre allgemeine oder Zahngesundheit, zur Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von Fragen, die sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergeben, sowie ggf. erforderlichenfalls durch Vorlage von Dokumenten, die Ihre Daten beinhalten, beim Steuerberater bzw. bei der Finanzverwaltung. In jedem Fall erfolgt die Übermittlung von Daten ausschließlich an weitere berechtigte Empfänger. 4. SPEICHERUNG IHRER DATEN Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur so lange auf, wie dies für die Durchführung Ihrer Behandlung erforderlich ist. Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften ergeben sich ggf. längere Aufbewahrungsfristen, zum Beispiel 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut Paragraf 28 Absatz 3 der Röntgenverordnung. 5. IHRE RECHTE Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen. Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen. Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. 6. RECHTLICHE GRUNDLAGEN Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gern an uns wenden. Ihr JUPHIA Praxisteam

Hinweis zur elektronischen Kommunikation

Ich willige ein, dass mir sämtliche Informationen, auch personenbezogene Daten im Sinne der EU- Datenschutzverordnung (DSGVO) und des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) an meine nachfolgende E-Mail-Adresse übersandt werden. Ich versichere, auf diese E-Mail-Adresse ungehindert vollen Zugriff zu haben. Ich werde unverzüglich darüber informieren, falls sich dies ändert oder ich eine andere Adresse nutzen sollte. Ich achte darauf, keinen Dritten Zugriff auf Ihre E-Mails zu gewähren. Daher sollten Sie insbesondere keine E-Mail-Adresse verwenden, die vom Mailserver Ihres Arbeitgebers empfangen wird oder die Sie gemeinsam mit anderen, etwa Familienmitgliedern gemeinsam benutzen. Mir ist bekannt, dass zwar der Versand an den Mailserver verschlüsselt erfolgt („Transportverschlüsselung*), der Inhalt der E-Mails jedoch grundsätzlich unverschlüsselt ist und mit der Datenübertragung über das Internet Sicherheitsrisiken verbunden sind und daher nicht ausgeschlossen werden kann, dass sich andere Personen Zugriff auf den Inhalt unverschlüsselter E-Mails verschaffen. a) VERSAND BESONDERS GESCHÜTZTER DATEN Ich willige ein, dass auch besondere Kategorien personenbezogener Daten iSd Art. 9 Abs. 1, 10 DSGVO (also personenbezogene Daten, aus denen Daten zur eindeutigen Identifizierung einer natürlichen Person sowie Gesundheitsdaten, Ärztebriefe, Patientenakten, Röntgenbilder, medizinische Befundungen und weitere Informationen) an meine oben angegebene E-Mail-Adresse übermittelt werden. Die Dateien werden niemals unverschlüsselt, sondern als PDF übersandt. b) VERSCHLÜSSELTE E-MAIL Ich willige ein, dass auch besondere Kategorien personenbezogener Daten iSd Art. 9 Abs. 1, 10 DSGVO (also personenbezogene Daten, aus denen Daten zur eindeutigen Identifizierung einer natürlichen Person sowie Gesundheitsdaten, Ärztebriefe, Patientenakten, Röntgenbilder, medizinische Befundungen und weitere Informationen) an meine oben angegebene E-Mail-Adresse übermittelt werden. Die Dateien werden niemals unverschlüsselt, sondern als PDF übersandt.

Hinweis zu der Absage geplanter Behandlungstermine

Ich wurde darüber informiert, Termine, die ich nicht einhalten kann, bitte spätestens 24 Stunden vorher abzusagen, da mir sonst die durch mein Fernbleiben entstandenen Kosten in Rechnung gestellt werden können. Zudem wird grundsätzlich bei jedem Besuch Ihre Krankenversicherungskarte benötigt. Liegt diese der Rezeption 14 Tage nach der Behandlung noch nicht vor, wird die Behandlung privat liquidiert.

Hinweis zur Verkehrstüchtigkeit nach zahnärztlichen Behandlungsterminen

Ich wurde darauf aufmerksam gemacht, dass eine zahnärztliche Behandlung die Konzentrationsfähigkeit herabsetzen kann. Dann ist von einer aktiven Teilnahme am Straßenverkehr abzuraten.

Alle gemachten Angaben sind korrekt.

Hiermit bestätige ich, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.

Fünf Fragen an Sie